Esteroides como adyuvantes para el alivio del dolor
Los esteroides se encuentran entre los fármacos más utilizados en cuidados paliativos. Según un estudio canadiense de pacientes con cáncer en cuidados paliativos ambulatorios, el 40 % de ellos tomaba corticosteroides y la dexametasona era el medicamento que los especialistas en cuidados paliativos añadían con mayor frecuencia. Este estudio corrobora estudios europeos según los cuales los corticoides se encuentran entre los fármacos más prescritos por los servicios de cuidados paliativos hospitalarios.
La evidencia respalda el uso de corticosteroides para ciertas indicaciones, como la compresión de la médula espinal, el aumento de la presión intracraneal y la obstrucción intestinal. Los corticosteroides también se usan comúnmente para indicaciones más generales, como controlar el dolor, estimular el apetito, aliviar las náuseas y reducir la fatiga. Además, no hay muchos datos científicos objetivos en la literatura que defiendan el uso de corticosteroides para estos propósitos más amplios. Este artículo analiza el papel de los esteroides en el control del dolor como analgésico adyuvante, una práctica que se basa principalmente en la opinión de expertos y datos empíricos.
control de dolor
Los analgésicos adyuvantes deben considerarse en todos los niveles de la escala de dolor de la Organización Mundial de la Salud, de leve a intenso. El Sr. C muestra signos tanto de dolor óseo como neuropático. Los esteroides son particularmente útiles como terapia adyuvante en el dolor metastásico óseo, neuropático y visceral.. Como agentes adyuvantes, los corticosteroides pueden aliviar el dolor directamente, reducir el dolor junto con un opioide, disminuir la dosis de opioides y tener efectos sintomáticos beneficiosos además del alivio del dolor.
Los glucocorticoides alivian el dolor al inhibir la síntesis de prostaglandinas que causa inflamación y al reducir la permeabilidad vascular que causa edema tisular. Los glucocorticoides también son moléculas lipofílicas que pueden atravesar la barrera hematoencefálica. Según la investigación, los receptores de esteroides se encuentran en los sistemas nerviosos central y periférico y son responsables del crecimiento, la diferenciación, el desarrollo y la plasticidad de las neuronas. Específicamente, se ha demostrado que los corticosteroides reducen la descarga espontánea en un nervio dañado, lo que alivia el dolor neuropático.
La dexametasona es el corticoesteroide más recetado para el dolor, pero también se puede usar prednisona o prednisolona. La ventaja de la prednisolona es que tiene menos efectos secundarios de causar miopatía. La dexametasona provoca menos retención de líquidos que otros esteroides debido a su menor efecto mineralocorticoide. También es relativamente más potente y, debido a su vida media más prolongada, puede administrarse una vez al día. Aún no se ha determinado la dosis más apropiada de dexametasona, pero generalmente es aceptable una dosis de entre 2 y 8 mg por vía oral o subcutánea, 1 a 3 veces al día.
Efectos secundarios
Se realiza una resonancia magnética para descartar la compresión de la médula espinal como causa del dolor intenso y agudo de MC.Los hallazgos muestran progresión de la enfermedad ósea y cierta propagación a la musculatura paravertebral, pero no afectación de la médula espinal.
Se llama a los servicios de atención espiritual para concertar una reunión con el Sr. C y su familia para discutir los problemas relacionados con la ansiedad causada por la progresión de la enfermedad.
En una escala de 10, el dolor del Sr. C se reduce a 2 gracias a la adición de 8 mg/d de dexametasona por vía oral, luego la titulación se reduce durante unos días a 4 mg/d. Después de una semana de esta dosis, el Sr. C dice que generalmente se siente mucho mejor, pero duerme mal. Hablando con él, llega a la conclusión de que pesa más en la balanza el alivio del dolor que le proporciona la adición de dexametasona que el insomnio que sufre como efecto secundario. Cambia la administración de dexametasona a una dosis por la mañana y prescribe trazodona 25 mg por vía oral una vez al día a la hora de acostarse para el insomnio de MC
Los corticosteroides tienen un perfil de efectos secundarios diverso y no es raro que realmente tengan efectos secundarios. Por lo tanto, se debe usar la dosis efectiva más baja. Debido a que los efectos secundarios son acumulativos con el tiempo, los corticosteroides se usan mejor como terapia a corto plazo (1 a 3 semanas). En cuidados paliativos, los corticosteroides se usan durante más de 3 semanas en los casos en que el pronóstico es de corto a mediano plazo y es poco probable que se desarrollen efectos secundarios durante el tiempo restante. En los casos en que los corticosteroides se utilicen durante un período prolongado, se debe realizar una estrecha vigilancia. De acuerdo con la literatura médica, el uso de corticosteroides en entornos de cuidados paliativos no se controla con la suficiente rigurosidad.
En el Cuadro 1 se proporciona un resumen de los efectos secundarios más comunes de la dexametasona. Cuando los efectos secundarios son leves o cuando todavía se necesitan corticosteroides para aliviar el dolor a largo plazo, se pueden recetar medicamentos para contrarrestar los efectos secundarios (por ejemplo, ajuste de antidiabéticos). medicamentos para controlar el azúcar en la sangre). En pacientes con alto riesgo de sangrado gástrico, se puede prescribir un agente protector gástrico al mismo tiempo que los esteroides. El uso combinado de un antiinflamatorio no esteroideo y un esteroide aumenta 15 veces el riesgo de sangrado gástrico; por lo tanto, esta combinación debe evitarse, especialmente en ancianos frágiles. En los casos en que se prevea el uso de esteroides durante varios meses, se puede considerar la administración concomitante de un bisfosfonato en pacientes de edad avanzada y aquellos con riesgo de osteoporosis.
En los pacientes de cuidados paliativos, existe una preocupación particular sobre la miopatía de los músculos proximales como efecto secundario, además de la debilidad inherente a la enfermedad terminal. La miopatía aguda causada por esteroides es rara y si ocurre, es durante la primera semana de terapia parenteral a altas dosis. Muy a menudo, la miopatía se desarrolla de manera insidiosa. Los músculos de las extremidades inferiores son los primeros afectados y los pacientes a menudo se quejan de tener dificultad para subir escaleras o levantarse de la silla como primeros síntomas. Afortunadamente, la miopatía es mayormente reversible al suspender los esteroides. La fisioterapia también es de gran ayuda en estos casos.
En términos de interacciones medicamentosas, los anticonvulsivos aumentan el metabolismo de los corticosteroides y es posible que los pacientes que toman anticonvulsivos deban recibir dosis más altas. Los corticosteroides pueden causar un aumento o disminución de los niveles de fenitoína y warfarina, y los niveles deben controlarse en pacientes que toman corticosteroides al mismo tiempo. Las vacunas vivas no deben administrarse a pacientes que toman corticosteroides debido a una respuesta inmune debilitada.
Después de 3 meses de terapia con esteroides, el dolor del Sr. C comienza a aumentar nuevamente en intensidad. Informa que su dolor en ciertas posiciones ahora es un 10 en una escala de 10. Los resultados de las nuevas imágenes de resonancia magnética no indican daño en la médula espinal, sino progresión de las metástasis óseas. Solicita una consulta de oncología radioterápica de emergencia y, mientras tanto, ajusta la titulación de hidromorfona y esteroides. El Sr. C se somete a radioterapia y su dolor vuelve a 2 en una escala de 10. Además de su insomnio persistente a pesar de los sedantes, el Sr. C nota que se siente más débil cuando sube las escaleras y cuando se levanta de una silla. silla. Dado que no ha necesitado tanta medicación para el dolor desde la radioterapia y tiene miopatía e insomnio inducidos por esteroides, el Sr. C y usted deciden que es hora de disminuir la dexametasona.
Suspensión de corticoides
Después de 2 semanas de terapia con esteroides, el tratamiento puede suspenderse sin efectos secundarios. Además, incluso en dosis bajas, el uso prolongado de corticosteroides puede suprimir el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal. Los tratamientos prolongados requieren una reducción gradual durante un período que depende de la duración de la terapia. Según la literatura científica, aún no se ha determinado el método más adecuado de esta reducción gradual.
Si los pacientes han requerido esteroides hasta los últimos días de vida y ya no pueden tragar, se deben prescribir esteroides en dosis completas o reducidas por vía parenteral (la dexametasona está disponible en forma intravenosa y subcutánea) en lugar de suspender abruptamente este medicamento. Si ocurre un evento estresante, como una infección grave o una cirugía, dentro de la semana posterior a la interrupción de la terapia con esteroides, la dosis recomendada debe administrarse bajo estrés.
Es importante en los cuidados paliativos no malinterpretar los efectos de la abstinencia de corticosteroides con la progresión de la enfermedad. Los síntomas de la abstinencia de corticosteroides incluyen dolor, náuseas o vómitos, pérdida de peso, fatiga, fiebre, mareos y síntomas de rebote que ocurren cuando se pierde el control de los síntomas con la interrupción de los corticosteroides. Una crisis de Addison es una complicación de abstinencia potencialmente mortal que puede causar confusión, coma, shock cardiovascular e incluso la muerte. Más particularmente en pacientes de cuidados paliativos, se reconoce que la retirada de los corticosteroides exacerba el estado de agitación terminal.